师生健康登记表
日期：2021-08-25 18:21:26 发布人：招生就业处 浏览量：92
| 附件 | |||||||||||||
| 张家口职业技术学院师生员工个人14天健康情况登记卡 | |||||||||||||
| 部门（系部、班级）名称： | |||||||||||||
| 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | （ 岁) |
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| 家庭地址 | 联系电话 | ||||||||||||
| 14天健康情况（含家庭成员） | 是否有发热等症状 | 隔离情况（含家庭成员） | 在家隔离 | ||||||||||
| 是否为确诊或疑似患者 | 定点隔离 | ||||||||||||
| 假期期间是否曾前往中高风险地区（含家庭成员） | 是否与确诊或疑似患者接触（含家庭成员） | 居住小区是否有疫情（含家庭成员） | |||||||||||
| 假期期间是否由外省市返回我市（含家庭成员） | 到家时间 | 由何省（市）返回 | |||||||||||
| 行程情况 （请注明乘坐的交通工具、车次、航班号等详细情况） |
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| 本人承诺 | 我已就填报内容与家庭成员进行了认真核实，对本人填报内容的真实性和完整性负责。 | ||||||||||||
| 本人签名： | |||||||||||||
| 年 月 日 | |||||||||||||
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